早產兒

早產兒

胎齡越短，嬰兒體重越小身長越短。
胎齡在37足周以前出生的活產嬰兒稱為早產兒或未成熟兒（premature infant）。
其出生體重大部分在2500g以下，頭圍在33cm以下。
少數(shù)早產兒體重超過2500g，其器官功能和適應能力較足月兒為差者，仍應給予早產兒特殊護理。
凡因胎盤功能不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數(shù)低兩個標準差以下者稱為小于胎齡兒。

癥狀

1.早產兒越早產則皮膚越薄嫩、組織含水量多、有凹陷性壓痕、色紅、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短軟，同時軀干部的胎毛越長、頭部毛發(fā)則越少且短，頭較大，囟門寬，耳殼平軟與顱骨相貼，胸廓軟，乳暈呈點狀，邊緣不突起，乳腺小或不能摸到。
腹較脹，陰囊發(fā)育差。
男性早產兒的睪丸常在外腹股溝中，在發(fā)育過程中漸降至陰囊內。
女性越早產者則其小陰唇越分開而突出。
手足底皺痕少。
2.體溫調節(jié)困難且不穩(wěn)定利用其產熱的作用受到限制，肌肉少，張力低，不能改變姿態(tài)以縮小失熱的面積。
另一方面，由于汗腺發(fā)育不成熟，出汗功能不全，亦容易發(fā)生體溫過高。
3.抵抗力弱對各種感染的抵抗力極弱，即使輕微的感染可釀成敗血癥等嚴重后果。
4.早產兒的呼吸快而淺，并且常有不規(guī)則間歇呼吸或呼吸暫停。
哭聲很小，常見青紫。
5.早產兒吮奶及吞咽能力均弱，賁門括約肌松弛，易致嗆咳，吐、瀉及腹脹。
6.當外傷、缺氧、感染、凝血機轉受礙，往往易出血而且較重。
腦部血管尤易受傷而出血。
有時亦可出現(xiàn)原因不明的肺出血。
7.①早產兒對膽紅素的結合和排泄不好，其生理性黃疸維持的時間較足月兒為長，而且較重。
②由于早產兒的肝臟不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒為低，故凝血機制不健全，容易出血。
③鐵及維生素A、D的儲存量減少，易得該種營養(yǎng)缺乏癥。
④使肝糖原變成血糖的功能減低，因而在饑餓時血糖易于過低而發(fā)生休克。
⑤合成蛋白質的功能不好，可因血漿蛋白低下而形成水腫。
8.由于腎小球、腎小管不成熟，腎小球濾過率低，尿素、氯、鉀、磷的清除率也低，蛋白尿較為多見。
早產兒出生后體重下降較劇，并且易因感染、嘔吐、腹瀉和環(huán)境溫度的改變而導致酸堿平衡失調。
9.中樞未成熟，哭聲微弱，活動少，肌張力低下，神經反射也不明顯，咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。
10.早產兒體重增長的倍數(shù)較足月兒為大，1歲時足月兒的體重大致等于初生時的3倍，1501～2000g早產兒1歲時的體重可達初生時的5倍半，1001～1500g者可達7倍。
11.早產兒通過母體胎盤來的IgG量少，自身細胞免疫及抗體IgA、D、E、G、M合成不足，補體水平低下，血清缺乏調理素，故對感染的抵抗力較弱，容易引起敗血癥。

病因

發(fā)病原因：
前置胎盤（30%）：
胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。
如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。
前置胎盤是妊娠晚期出血及早產的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發(fā)癥。
多見于經產婦，尤其是多產婦。
妊高癥（30%）：
妊高癥，即以往所說的妊娠中毒癥、先兆子癇等，是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產后兩周，約占所有孕婦的5%。
其中一部分還伴有蛋白尿或水腫出現(xiàn)，稱之為妊娠高血壓綜合癥，病情嚴重者會產生頭痛、視力模糊、上腹痛等癥狀。
是引起早產的病因之一。
多胎妊娠（25%）：
一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒，稱為多胎妊娠。
多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多，早產、圍生兒死亡率、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。
為改善妊娠結局，除早期確診外，應加強孕期保健并重視分娩期處理。

預防

早產原因以母體因素為主，故應積極防治母親的有關并發(fā)癥，防止早產的方法尚有靜脈注射9.5%乙醇，可防止縮宮素(催產素)釋放而阻止宮縮，應用沙丁胺醇可抑制子宮平滑肌收縮，對不可避免的早產，可于產前48h給糖皮質激素，以加速胎兒成熟度，有助于出生后的肺循環(huán)，Hiett發(fā)現(xiàn)有嚴重子癇母親的嬰兒與其他早產兒相比，成活率相似，但出生體重較輕，常常需要更長時間的呼吸機支持。
對低出生體重兒在新生兒期后應該進行體格發(fā)育，神經發(fā)育，精神發(fā)育以及有無后遺癥的定期隨訪，社會和環(huán)境因素對于早產兒在早期發(fā)育和認知功能的影響越來越顯得重要，尤其父母的護理能力，文化程度，職業(yè)以及社會經濟狀況與早產兒的生存質量直接相關，醫(yī)護人員，家庭及社會應大力聯(lián)手，盡可能關心他們的健康狀況，提高早產兒的認知能力和行為能力，在最大范圍內改善他們的生存質量。

檢查

并發(fā)感染時，出現(xiàn)感染性血象，白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高;有失血，貧血時，血紅蛋白濃度和紅細胞計數(shù)下降;出現(xiàn)異常情況時，應注意有無低氧血癥和高磷酸血癥等，應注意查血電解質和血pH值;注意有無宮內感染，注意抗原抗體的檢測，以及時協(xié)助臨床診斷。
根據(jù)病史和臨床特點選擇必要的輔助檢查，如胸片，了解肺部情況，CT檢查、注意顱內病變等等。

治療

早產兒西醫(yī)治療方法1.孕婦治療方案防止早產的方法尚有靜脈注射9.5%乙醇，可防止縮宮素(催產素)釋放而阻止宮縮。
用沙丁胺醇可抑制子宮平滑肌收縮，對不可避免的早產，可于產前48h給糖皮質激素，以加速胎兒成熟度，有助于出生后的肺循環(huán)。
2.早產兒治療方案(1)產時處理早產兒出生時必須注意保暖，處理時動作要輕巧而迅速。
受涼常會造成不可挽救的并發(fā)癥，產房溫度必須保持25℃左右。
為了預防窒息，產程中最好不用對胎兒呼吸中樞有影響的麻醉、鎮(zhèn)靜藥。
胎頭娩出時，先將胎兒口、鼻腔內的粘液擠出。
未清除干凈者，可在胎全部娩出時用消毒吸管吸清，必要時用氣管內插管。
口內勿用紗布揩，以免擦傷粘膜促成感染。
有呼吸困難或青紫者及時給氧。
待斷臍完畢，用消毒植物油紗布輕輕揩去頸下、腋下、腹股溝等皺褶處過多的胎脂，然后裹以布類。
準備好開放式遠紅外搶救臺及預溫早產兒暖箱。
用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼藥水滴眼，預防結膜炎。
處理就緒后，盡快轉入已調節(jié)好溫度的早產兒暖箱內。
(2)護理方法初生的早產兒入室后應先安靜4小時，頭側向一邊，使口內粘液向外流，以后每2～3小時輕換體位1次。
每4小時測體溫1次，每日最高溫度與最低溫度之差不應超過1℃。
如已穩(wěn)定在36～37℃間3次以上，可改為每日上午時及下午時各測1次。
若體溫高于37℃或低于36℃，仍需每4小時測1次。
氧的使用以有呼吸困難或青紫、情況欠佳者為限，勿以氧吸入當作常規(guī)。
一般給氧數(shù)小時后青紫消失、呼吸正常時便可停止。
如體重奪1000g以下的早產兒，可持續(xù)1晝夜。
持續(xù)給氧最好不超過3天。
禁忌放氧過事、濃度過高，時間過長，以免損傷嬰兒眼及肺。
哺喂時容易發(fā)紺的嬰兒，可于哺喂前后給予數(shù)分鐘氧吸入。
早產兒在臍帶脫落、創(chuàng)口愈合后才予沐浴。
在不沐浴時，上半身在暖箱內進行擦澡護理，包裹上半身后再抱出清洗臀部。
體重在1000～1500g以下者，可用消毒植物油或滑石粉輕擦皺褶處，以保護皮膚。
護理中著重做好保暖、喂養(yǎng)和防止感染。

護理

早產兒宜食一般主張早喂養(yǎng)，使其生理體重下降時間縮短，或程度減輕，低血糖率發(fā)生減少，血膽紅素濃度相對減少。
一般生后6～12小時開始喂糖水，24小時開始喂乳，體重過低或一般情況較差者，如曾發(fā)生紫紺、呼吸困難或手術產者，可適當推遲喂養(yǎng)，靜脈補液。
哺喂方法：
按早產兒成熟情況不同而異，對出生體重較重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂養(yǎng)。
攝入量隨早產兒出生體重及成熟程度而定，可參考早產兒攝入量計算公式。
出生10天內早產兒每日哺乳量(ml)=(嬰兒出生實足天數(shù)+10)×體重(克/100)10天后每日哺乳量(ml)=1/5-1/4體重(克)以上攝入量為最大攝入量，如早產兒不能吃完，可將剩余部分由靜脈補充，以保證蛋白質、熱卡和水分的供給。
喂奶間隔時間：
可根據(jù)奶方和體重安排，一般體重1000克以下者，每小時喂一次，1001～1500克者，每1.5小時喂一次;1501～2000克，每2小時喂一次，2001～2500克，每3小時一次，或具體情況分別對待。
早產兒營養(yǎng)需要量的問題，是個不斷探討研究的問題。
一般認為早產兒對熱量的要求高于成熟兒，每日每公斤體重需熱卡110～150千卡。
因早產兒安靜代謝率，指肺呼吸的作功比成熟兒大，但吸收能力低于成熟兒，所以熱能的供給還是以稍低開始為宜。
視情況逐步加多。
蛋白質：
成熟兒從母乳中攝入的蛋白質占總熱量的6～7%，早產兒攝入的蛋白質占總熱量的10.2%，高于正常兒。
氨基酸：
正常兒必需氨基酸為9種，早產兒為11種，因早產兒缺乏有關的轉化酶，不能將蛋氨酸轉化成胱氨酸，苯丙氨酸轉化成酪氨酸，因此胱氨酸、酪氨酸成為必需氨基酸，必須從食物中攝取。
無機鹽：
早產兒比成熟兒需要的多，因為胎兒的最后階段，是無機鹽增加的階段，如：
鈣、磷、鐵都要增加，不足月的，早產兒體內就會缺乏無機鹽。
維生素：
早產兒缺維生素E，易出現(xiàn)溶血性貧血，早產兒對脂肪的吸收率不如成熟兒，并可能缺乏脂溶性維生素及其它營養(yǎng)素。
早產兒食配方食品還是以母乳喂養(yǎng)好，待研究。
總之早產兒的營養(yǎng)應因人而異。
因情況不同，個體差異，營養(yǎng)上應結合個體情況細致考慮。

并發(fā)癥

由于上述生理，解剖特點，早產兒器官發(fā)育不成熟，對外界環(huán)境適應能力差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，各系統(tǒng)疾病發(fā)病率高，病死率高，如易發(fā)生顱內出血，寒冷損傷綜合征，敗血癥，肺炎，壞死性小腸結腸炎，缺氧缺血性腦病，酸中毒，高膽紅素血癥，膽紅素腦病，出血癥，貧血，佝僂病等，易發(fā)生心，肝，腎，腦，臟器功能的損害和衰竭等等。
1.新生兒呼吸窘迫綜合征由于肺表面活性物質合成不足所致，本病主要見于早產兒及剖宮產兒，尤多見于33周以下，孕26～28周者發(fā)生率近50%，30～31周者為20%～30%。
2.頻發(fā)性呼吸暫停約70%極低出生體重兒可發(fā)生呼吸暫停，每天呼吸暫?？啥噙_40多次，呼吸暫停既可為原發(fā)性，亦可繼發(fā)于低體溫，發(fā)熱，缺氧，酸中毒，低血糖，低血鈣，高膽紅素血癥等，呼吸暫停常于孕齡34～36周才消失。
3.慢性肺損傷早產兒由于氣道及肺泡發(fā)育不成熟，易因氣壓傷及氧中毒或動脈導管開放等而損傷，引發(fā)支氣管肺發(fā)育不良綜合征及早產兒慢性肺功能不全，本病多見于ELBWI，發(fā)生率高達40%～50%，其中支氣管肺發(fā)育不良較常見。
4.支氣管肺發(fā)育不良其特征為：
(1)生后1周內間歇正壓通氣持續(xù)3天以上。
(2)有慢性呼吸窘迫表現(xiàn)(氣促，肺啰音等)持續(xù)28天以上。
(3)為維持PaO2>6.67kPa而需供氧持續(xù)28天以上。
(4)胸片有異常表現(xiàn)。
5.腦損傷約7%的早產兒發(fā)生腦室內出血或腦室周圍白質軟化，體重<1500g者發(fā)病率可高達50%，癥狀多見于生后最初幾天。
6.硬腫癥早產兒體溫調節(jié)功能差，體表面積相對較大，皮膚較薄，血管豐富，易于散熱，而棕色脂肪的量又少等因素易致低體溫而發(fā)生皮膚硬腫。
7.感染由于細胞及體液免疫功能的不成熟，來自母體的抗體不足，皮膚屏障功能不成熟，頻繁的器械操作等，致早產兒易發(fā)生感染性肺炎，敗血癥及壞死性小腸結腸炎等。
8.低血糖生后血糖<2.2mmol/L為低血糖，早產兒由于生后維持體溫，呼吸，肌肉活動等代謝都需要依靠碳水化合物供給熱能，而肝臟糖原儲存量少，若不及時喂養(yǎng)，很容易發(fā)生低血糖，臨床表現(xiàn)為青紫，呼吸暫停，嗜睡，驚厥，尖叫，肌無力及眼球異常轉動等癥狀，出生72h內早產兒低血糖發(fā)生率為1.5%～5.5%。
9.高膽紅素血癥韓國早產兒容易發(fā)生高膽紅素血癥和膽紅素腦病，與低蛋白血癥，缺氧，酸中毒，低血糖，感染及膽紅素腸-肝循環(huán)等有關，主要由于肝臟缺少葡萄糖醛酰轉移酶，未能把游離膽紅素轉變?yōu)榻Y合膽紅素之故。
10.晚期代謝性酸中毒：
是早產兒尤為低出生體重兒常見的營養(yǎng)代謝問題，此與飲食中蛋白質的質與量，以及腎功能發(fā)育不完善有關，通常見于以非配方牛奶喂養(yǎng)者，常于出生2周后，蛋白質供應達5g/(kg·d)時發(fā)生，雖用碳酸氫鈉治療，酸中毒仍常持續(xù)7～14天。
11.早產兒貧血早產兒到1～2個月時，往往有貧血現(xiàn)象，但因血管比較暴露于皮膚表面，貧血不易用肉眼看到，早產兒貧血原因為：
(1)鐵儲存不足：
出生1個月后血清鐵量急劇下降，3個月時血清鐵量可減至初生時的三分之一，此時可用硫酸亞鐵2mg/(kg·d)或10%枸櫞酸鐵銨溶液，同時補充維生素E 10mg/d，維生素C 25mg/d，效果良好。
(2)需要增加：
早產兒發(fā)育太快，需要增加血量，但造血功能較差，未能趕上體重增加的速度，故有時雖早期給予鐵劑，亦難免貧血，當有貧血癥狀，且血紅蛋白<120g/L，或雖無貧血癥狀，但血紅蛋白<70～80g/L，均應輸血。
12.早產兒視網膜病主要為生后10～14天內吸入高濃度氧，使PaO2>13.3kPa，視網膜血管因而發(fā)生擴張，彎曲，滲出及出血，最后機化形成瘢痕，瘢痕組織收縮，推晶狀體向前，前房變淺，角膜混濁，視力受損，嚴重者引起睫狀體和視網膜脫離，本病常并發(fā)近視，斜視或青光眼，本病多見于VLBWI，尤為ELBWI。
13.佝僂病早產兒血清鈣低下，但于第7天可恢復正常水平，一般不發(fā)生低鈣癥狀，不必補鈣，但超低出生體重兒容易患佝僂病，原因為：
(1)鈣，磷及維生素D的儲存較少。
(2)吸收脂肪及脂溶性維生素的功能較差。
(3)由于生長較快，鈣，磷的一般供給量往往不能滿足需要，尤為補磷不足。
(4)容易有感染和消化道紊亂，因此對礦物質及脂肪的吸收障礙。